Đăng Nhập

Quên mật khẩu

Latest topics
» Em xin thắc mắc về toa thuốc của thầy
Sat Sep 28, 2013 11:08 am by alex_nguyen2401

» thay cho em hoi
Thu Dec 13, 2012 7:58 pm by gai

» Lịch học môn dinh dưỡng
Sat Oct 27, 2012 4:46 pm by cau3_3gai

» BÌNH BỆNH ÁN ONLINE!!!
Mon Oct 22, 2012 7:42 pm by newstar

» CÁCH BỔ SUNG VIÊN SĂT ĐÚNG CÁCH ?
Wed Sep 05, 2012 9:15 pm by linhvy9x

» mieng dang
Wed Sep 05, 2012 3:24 pm by sinhcan83

» THẦY ƠI CHO EM HỎI CÁCH BÀO CHẾ THUỐC
Fri Aug 24, 2012 4:31 pm by linhvy9x

» ăn chay???
Fri Aug 24, 2012 3:52 pm by linhvy9x

» ban nao bik giup minh nha.thanks all
Fri Aug 24, 2012 3:46 pm by linhvy9x

» Thay giai dap dum e!
Fri Aug 24, 2012 3:39 pm by linhvy9x


BÌNH BỆNH ÁN ONLINE!!!

Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Go down

BÌNH BỆNH ÁN ONLINE!!!

Bài gửi by newstar on Mon Jul 25, 2011 8:18 pm

hix, dạo này sắp phải thi tốt nghiệp rồi, mà kỹ năng làm bệnh án còn yếu quá, không biết bạn nào có thời gian rãnh viết bệnh án lên nhờ thầy sữa giúp, và chúng ta cùng nhau thảo luận luôn có được không ạ? Mong nhận được sự đóng góp của các bạn!

newstar

Tổng số bài gửi : 59
Join date : 07/05/2010
Age : 29
Đến từ : miền cát trắng

Xem lý lịch thành viên

Về Đầu Trang Go down

Re: BÌNH BỆNH ÁN ONLINE!!!

Bài gửi by newstar on Wed Aug 31, 2011 6:58 pm

BỆNH ÁN HẬU PHẪU(KHOA NGOẠI)


I. Hánh chính:
Họ và tên: LÊ THỊ H ; giới: nữ; Tuổi: 48
Ngày vào viện: 25/08/2011.
Lý do vào viện: đau hạ sườn trái; vào ngày thứ 2 của bệnh.

II. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bị té xe, vai trái và phần hông trái bị va đập mạnh, sau đó có đến bệnh viện Gò Dầu sơ cứu với chẩn đoán là gãy xương đòn trái và cho về nhà. Đến ngày hôm sau, bệnh nhân đột ngột bị đau bụng dữ dội, cơn đau nhói liên tục khu trú vùng hạ sườn trái, được người nhà đưa đến bệnh viện đa khoa Tây Ninh nhập viện. Lúc nhập viện bệnh nhân trong tình trạng hoản hốt, toát nhiều mồ hôi, kèm khó thở (thở kiểu nhanh nông). Sau đó được các bác sỹ ở bệnh viện chẩn đoán là vỡ lách, và tiến hành phẫu thuật cấp cứu. Trong thời gian nằm viện bệnh nhân đã được điều trị như sau: truyền dịch, cho thuốc giảm đau, kháng sinh. Các cận lâm sàng đã làm: Huyết học 22, siêu âm, sinh hóa máu. Sau khi phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân có khá hơn, không còn cảm giác đau như lúc mới nhập viện, nhịp thở bình thường. Ngày đầu sau mổ bệnh có sốt nhẹ, đau vết mổ, bụng chướng, bên dưới vết mổ có đặt ống dẫn lưu (dịch trong ống màu đỏ, không hôi thối), đến ngày thứ 2 bệnh nhân được rút ống dẫn lưu, bắt đầu trung tiện được, ngày thứ 3 đã ăn được cháo lỏng.

 Hiện tại (hậu phẫu ngày 6): bệnh nhân ăn uống, tiêu tiểu được, vết mổ khô tốt, bớt đau, không sưng nóng đỏ, bụng mềm, không sốt (t0: 370C).
- Chẩn đoán trước mổ: chấn thương bụng trái + vỡ lách + gãy xương đòn trái.
- Chẩn đoán sau mổ: vỡ lách + đái tháo đường type II + gãy xương đòn trái.

III. Tiền sử:
a) Cá nhân:
- Nội khoa: những bệnh lý hô hấp, tim mạch, gan, thận…chưa phát hiện.
- Ngoại khoa: Không có bệnh lý.
b) Gia đình: Khỏe.
IV. Khám lâm sàng:
1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: mạch: 70 lần/phút; T0: 370C; Huyết Áp: 110/70mmHg
- Tổng trạng: béo phì, cao 1m55, cân nặng: 70kg
- Da, niêm hồng.
- Không xuất huyết dưới da.
2. Khám đầu, mặt, cổ:
- Đầu tròn không dị dạng, không vết thương, không sẹo mổ cũ.
- Mặt không phù, tĩnh mạch cổ không nỗi rõ ở tư thế 450.
- Hai mắt cử động linh hoạt.
- Hạch ngọa vi sờ không chạm.
- Tuyến giáp không to.
3. Hô hấp:
- Lồng ngực hai bên cân đối, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở. Nghe rì rào phế nang êm dịu, không âm rale bệnh lý.
4. Khám hệ tuần hoàn:
- Mõm tim đập ở liên sườn V đường trung đòn trái. Nghe T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý.

5. Khám hệ tiêu hóa:
- Bụng to bè, mềm cử động nhịp nhàng theo nhịp thở.Vết mổ giữa bụng trên rốn đến mũi xương ức, dài khoảng 20 cm, khô tốt. Không điểm đau khu trú không tụ dịch.
- Không sẹo mổ cũ.
6. Khám hệ tiết niệu sinh dục:
- Không cầu bàng quang. Không điểm đau niệu quãng. Chưa phát hiện bệnh lý.
7. Khám hệ thần kinh:
- Tỉnh tiếp xúc tốt, không dấu hiệu thần kinh khu trú. Chưa phát hiện bệnh lý.
8. Khám hệ cơ – xương – khớp :
- Xương đòn trái được cố định bằng băng thun, cánh tay trái cử động hạn chế, tại ổ gãy không có máu tụ, không sưng.
- Tứ chi phát triển bình thường.
9. Răng – hàm – mặt:
- Chưa phát hiện bệnh lý.
10. Nội tiết, dinh dưỡng, cá bệnh lý khác:
- Chưa phát hiện bệnh lý.

V. Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, nhập viện vì lý do: đau hạ sườn trái. Qua tham khám và hỏi bệnh sử bệnh nhân có các vấn đề sau:
+ Đau vùng hông trái, đã được khám chẩn đoán vỡ lách và phẫu thuật điều trị. Tình trạng vết mổ khô tốt, bụng mềm, không điểm đau khu trú, không tụ dịch.
+ Gãy xương đòn trái đã được cố định bằng băng thun.
+ Hiện tại bệnh nhân không sốt ăn uống tiêu tiểu được.
VI. Kết quả cận lâm sàng đã thực hiện:
 Huyết học 22:
WBC + 20 tăng
Neut # +14,8 tăng
Lymp # - 4,6 tăng
Hgb -7,3 giảm
Hct % -20,8 giảm
 Sinh hóa máu:
glucose 12,34 tăng
 Siêu âm:
Lách cấu trúc không đồng nhất, bờ rõ, có khoảng echo kém, bàng quang ít nước tiểu, tụ dịch quanh gan lượng nhiều.

VII. Chẩn đoán:
Vỡ lách, đã được phẫu thuật cắt lách cầm máu, hậu phẫu ngày 6, tình trạng ổn/ gãy xương đòn trái/ đái tháo đường type II.

VIII. Đề nghị cận lâm sàng:
Không cần thực hiện thêm cận lâm sàng bổ sung.

IX. Biện luận:
• Bệnh nhân được chẩn đoán là Vỡ lách hậu phẫu ngày 6 tình trạng ổn. Vì:
- Trước đó bệnh nhân có té xe, đau vùng hạ sườn trái, nhập viện chẩn đoán là vỡ lách, đã được phẫu thuật cấp cứu bằng phương pháp cắt lách cầm máu. Sau 6 ngày điều trị tại bệnh viện, tình trạng bệnh nhân diễn tiến tốt: vết mổ khô tốt, bớt đau. Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không tụ dịch. Bệnh nhân ăn uống tiêu tiểu được, không sốt. Chưa phát hiện biến chứng sau mổ.

• Bệnh nhân được chẩn đoán là gãy xương đòn trái/ đái tháo đường type II vì:
Trước đó bệnh nhân bị té xe và được bệnh viện Gò Dầu cấp cứu với chẩn đoán là gãy xương đòn trái.
Lượng đường trong máu của bệnh nhân tăng cao, và bệnh nhân có thể trạng béo phì.
X. Điều trị:
Thực hiện thuốc: kháng sinh, giảm đau, hạ đường huyết.

newstar

Tổng số bài gửi : 59
Join date : 07/05/2010
Age : 29
Đến từ : miền cát trắng

Xem lý lịch thành viên

Về Đầu Trang Go down

Re: BÌNH BỆNH ÁN ONLINE!!!

Bài gửi by newstar on Wed Aug 31, 2011 7:00 pm

Hix, mới làm một mẫu bệnh án, xin pots lên đây, có chỗ nào còn sai xót xin được thầy và các bạn chỉ giúp! Thanks!!!

newstar

Tổng số bài gửi : 59
Join date : 07/05/2010
Age : 29
Đến từ : miền cát trắng

Xem lý lịch thành viên

Về Đầu Trang Go down

Re: BÌNH BỆNH ÁN ONLINE!!!

Bài gửi by BsThinh on Wed Aug 31, 2011 7:30 pm

bệnh án tương đối tốt. lưu ý thêm:
-cận LS đề nghị: X quang kiểm tra xương gãy
-biện luận chẩn đoán đái tháo đường: Đường huyết lúc đói
-điều trị xương gãy: cố định bằng ...

BsThinh
Admin
Admin

Tổng số bài gửi : 410
Join date : 27/04/2010
Age : 46
Đến từ : Trường trung cấp y tế Tây Ninh

Xem lý lịch thành viên http://meditrain.forummotion.com

Về Đầu Trang Go down

Re: BÌNH BỆNH ÁN ONLINE!!!

Bài gửi by newstar on Wed Aug 31, 2011 8:40 pm

Xin cảm ơn thầy!

newstar

Tổng số bài gửi : 59
Join date : 07/05/2010
Age : 29
Đến từ : miền cát trắng

Xem lý lịch thành viên

Về Đầu Trang Go down

Re: BÌNH BỆNH ÁN ONLINE!!!

Bài gửi by newstar on Fri Sep 02, 2011 10:27 am

Thầy ơi, xin thầy sữa giúp em thêm vài bệnh án nữa được không ạ?

newstar

Tổng số bài gửi : 59
Join date : 07/05/2010
Age : 29
Đến từ : miền cát trắng

Xem lý lịch thành viên

Về Đầu Trang Go down

Re: BÌNH BỆNH ÁN ONLINE!!!

Bài gửi by newstar on Fri Sep 02, 2011 10:51 am

BỆNH ÁN KHOA NHIỄM


I. Hành chính:
Họ và tên: NGUYỄN THỊ Q; giới tính: nữ; tuổi: 5 tuổi
Ngày vào viện: 30/08/2011
Địa chỉ: khu phố I, phường 4, Thị Xã, Tây Ninh.
Lý do vào viện: Sốt – chảy máu mũi vào ngày thứ 5 của bệnh.

II. Bệnh sử:

Mẹ bé kể: Khoảng 7 ngày trước khi nhập viện, gia đình có đưa bé lên xã Mỏ Công ở Tân Biên chơi, sau khi về nhà 2 ngày bé đột nhiên bị sốt cao liên tục, có tự mua thuốc hạ sốt uống, sau đó sốt có giảm, nhưng vẫn bị tái đi tái lại nhiều lần trong ngày. Mỗi lần lên cơn sốt kéo dài khoảng 3 – 4 giờ, và bé thường bị tái sốt 2 – 3 lần trong ngày không theo thời gian nhất định, khi sốt cao bé không bị lanh run, thường kèm theo đau đầu, mệt mõi, bỏ ăn, sốt giảm bé bớt đau đầu, ăn uống trở lại bình thường. Bé không ho, không sổ mũi, không tiêu chảy. Tình trạng này của bé kéo dài nhiều ngày, đến ngày thứ 5 của bệnh khi lên cơn sốt đột nhiên kèm theo chảy máu mũi, được người nhà đưa đến bệnh viện Đa Khoa Tây Ninh nhập viện.
Bé nhập viện trong tình trạng sốt cao, không co giật, tinh thần tỉnh táo, máu chảy ở mũi đã tự cầm. Sau đó được xử trí thuốc (hạ sốt, không truyền dịch), tình trạng ổn, bé bớt sốt được chuyển xuống Khoa Nhiễm nằm lại tiếp tục theo dõi điều trị. Trong thời gian nằm viện bệnh nhân đã được thực hiện các cận lâm sàng: HH22 (Hct: 40,8% tăng, tiểu cầu: 97K/µL giảm) , sinh hóa máu, test sốt xuất huyết Dengue (dương tính), test sốt rét (âm tính), thuốc đã thực hiện tại Khoa Nhiễm: hạ sốt, vitamin, bù điện giải.
Qua 1 ngày điều trị, từ hôm qua đến giờ tình trạng bệnh nhân có khá hơn, bớt lên cơn sốt cao, chỉ bị sốt nhẹ (T0: 380C) 1 lần vào buổi trưa trong ngày, bé ăn uống khá hơn, tiêu tiểu được, nước tiểu trong ngày khoảng 750ml màu vàng nhạt.

• Hiện tại (bệnh ngày 6: ngày 31/08/2011): Bé tỉnh, không sốt (T0: 370C), trên mặt vùng trán, 2 bên má và mặt ngoài 2 cẳng chân, 2 cẳng tay xuất hiện nhiều chấm xuất huyết dưới da (kích thước khoảng 1mm).
III. Tiền sử:
a) Cá nhân:
Con thứ 2, sanh thường, đủ tháng.
Cân nặng lúc mới sanh 3 Kg. Para 2002.
Dinh dưỡng, phát triển tâm thần vận động bình thường.
Đã tiêm chủng đầy đủ các loại vacxin: lao, bại liệt, sởi, ho gà, bạch hầu, uốn ván.
Không dị ứng thuốc thức ăn, không mắc bệnh tương tự như trên.
b) Gia đình: không ai mắc bệnh tương tự.

IV. Khám lâm sàng:
1) Toàn thân:
Tổng trạng trung bình, chiều cao 70 cm, cân nặng 17kg.
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, mạch rõ, chi ấm.
Sinh hiệu: T0: 370C; Huyết áp: 110/70mmHg; Hô hấp: 24 l/p.
Trên mặt vùng trán, 2 bên má và mặt ngoài 2 cẳng chân, 2 cẳng tay xuất hiện nhiều chấm xuất huyết dưới da (kích thước khoảng 1mm).
Nghiệm pháp Lacest ( + ).

2) Đầu mặt cổ:
Mặt không phú, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

3) Hô hấp:
Lồng ngực 2 bên cân đối, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không rale bệnh lý.

4) Tuần hoàn:
Mõm tim đập ở liên sườn IV đường giữa đòn trái. T1, T2 đều rõ, nhịp tim 90 lần/phút. Không âm thổi bệnh lý.

5) Tiêu hóa:
Bụng mềm, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, không điểm đau khu trú, không sẹo mổ củ, gan lách sờ không chạm.

6) Tiết niệu, sinh dục:
Vùng hông lưng 2 bên cân đối, không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quảng. chưa phát hiện bệnh lý.

7) Cơ – xương – khớp:
Hệ cơ xương phát triển bình thường. Chưa phát hiện bệnh lý.

8 ) Thần kinh:

Tỉnh, tiếp xúc tốt, cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú.

9) Tai – mũi – họng, và các cơ quan khác:
Họng không đỏ, amidal không to. Chưa phát hiện bệnh lý.

V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 5 tuổi, nhập viện vì lý do Sốt – chảy máu mũi. Qua thăm khám và hỏi bệnh sử bệnh nhân có các vấn đề sau:

- Sốt cao liên tục 5 ngày. Chảy máu mũi.
- Có đi vào vùng dịch tễ sốt xuất huyết (xã Mỏ Công Tân biên).
- Nghiệm pháp lacest (+).
- Cận lâm sàng đã thực hiện: Hct: 40,8% tăng, tiểu cầu: 97K/µL giảm, test sốt xuất huyết Dengue (dương tính), test sốt rét (âm tính).
- Hiện tại (bệnh ngày 6 đã được điều trị): không sốt, ăn uống, tiêu tiểu được (nước tiểu khoảng 750ml/ngày), mạch rõ chi ấm. Sinh hiệu: T0: 370C; huyết áp: 110/70 mmHg, mạch 90 lần/phút. Xuất hiện tử ban hồi phục trên mặt vùng trán, 2 bên má, mặt ngoài 2 cảng tay, cẳng chân.
VI. Kết quả cận lâm sàng đã thực hiện:
 HH22:
+ WBC 10 K/µL bình thường
+ Neut # 2,8 K/µL bình thường
+ Lymp # 1,6 K/µL bt
+ Mono # 0,5 K/µL bt

+ Hct 40,8 % tăng
+ Plt 97 K/µL giảm
+ Hgb -11,3 g/L giảm
 Sinh hóa máu:
+ Glucose 4,34 bình thường
+ Ure 11,73 bt
+ Creatinine 119 bt
+ AST 24 bt
+ ALT 7 bt
 Test sốt xuất huyết Dengue (+).
 Test .sốt rét (-)

VII. Chẩn đoán:
Sốt xuất huyết Dengue độ II ngày 6 diễn tiến tốt, không biến chứng.

VIII. Đề nghị cận lâm sàng:
Xét nhiệm máu kiểm tra Hct, tiểu cầu.

IX. Biện luận:
Bệnh nhân được chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue độ II diễn tiến tốt, không biến chứng vì:

Bệnh nhân bị sốt cao liên tục 5 ngày, có dấu hiệu xuất huyết tự nhiên: chảy máu niêm mạc mũi, xuất hiện nhiều chấm xuất huyết vùng mặt, cẳng tay, cẳng chân. Trước đó có đi vào vùng dịch tễ sốt xuất huyết. Và các cận lâm sàng đã làm: Hct 48% tăng, tiểu cầu 7K/µL giảm. Nghiệm pháp lacest (+), test Dengue (+). Qua 1 ngày điều trị bệnh nhân đã dần hồi phục, ăn uống khá, tiêu tiểu được, lượng nước tiểu trong ngày khoảng 750ml trong giới hạn bình thường, hiện tại không sốt, mạch rõ chi ấm, huyết áp 110/70 mmHg, chưa phát hiện có biến chứng.
X. Điều trị:

Điều trị triệu chứng, nâng thể trạng, bù điện giải. Tiếp tục theo dõi mạch nhiệt huyết áp trong 6giờ/lần, lượng nước tiểu trong 24 giờ.

newstar

Tổng số bài gửi : 59
Join date : 07/05/2010
Age : 29
Đến từ : miền cát trắng

Xem lý lịch thành viên

Về Đầu Trang Go down

bệnh án bệnh viện YHCT

Bài gửi by newstar on Sat Mar 24, 2012 6:00 am

BỆNH ÁN KHOA NỘI A
( BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN )


I. Hành chánh:
- Họ và tên: NGUYỄN VĂN THÔNG Tuổi: 63 Phái tính: Nam.
- Dân tộc: Kinh.
- Nghề nghiệp: già.
- Địa chỉ: xã Bàu Năng, huyện Dương Minh Châu, tỉnh Tây Ninh.
- Họ, tên vợ: Huỳnh Thị Hoa ( cùng địa chỉ ).
- Ngày vào viện: 16 giờ, ngày 05/03/2012.
- Lí do vào viện: Nói đớ - yếu liệt tay chân ; vào ngày thứ 9 của bệnh.
II. Bệnh sử:
- Cách nhập viện 9 ngày, bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường thì cảm thấy trong người mệt mõi, đau đầu âm ĩ, đau nhiều ở phần đỉnh đầu. Khoảng 1 giờ sau, cơn đau đầu tăng, đau dữ dội, đau lan khắp đầu, cảm giác đau chói, kèm chóng mặt xây xẩm, buồn nôn, cùng lúc miệng bị đớ nói không ra tiếng, không tự ngồi dậy được, tay phải chân phải không cử động được. Sau đó bệnh nhân bị bất tỉnh và được người nhà đưa đến bệnh viện Đa Khoa Tây Ninh cấp cứu.
+ Sau khi nhập viện ở bệnh viện Đa Khoa Tây Ninh, bệnh nhân được chẩn đoán: Tai biến mạc máu não/ tăng huyết áp. Sau 9 ngày điều trị, bệnh diễn tiến tốt, bệnh nhân bớt đau đầu, tỉnh táo, tình trạng ổn. Bệnh nhân được cho xuất viện, nhưng tay phải, chân phải còn yếu chưa cử động được, miệng vẫn còn nói đớ. Nên người nhà đưa đến bệnh viện Y Học Cổ Truyền xin nhập viện và điều trị tiếp tục.
 Tình trạng hiện tại: ngày 10/03/2012
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau đầu, còn nói đớ chưa rõ tiếng, ăn ngủ kém, khi ăn hoặc uống nước hay bị nghẹn, sặc, tiêu tiểu được. ½ người phải còn yếu, tay chân phải chưa cử động linh hoạt được.
III. Tiền sử:
a) Cá nhân:
- Cao huyết áp 1 năm, điều trị không liên tục.
- Không hút thuốc, uống rượu.
- Không dị thuốc, thức ăn.
b) Gia đình:
- Không ai mắc bệnh tương tự.
IV. Khám lâm sàng: ngày 10/03/2012 ngày thứ 17 của bệnh.
1. Sinh hiệu:
- Mạch: 75 lần/phút.
- Nhiệt: 37,5 0C.
- Huyết áp: 140/90 mmHg.
- Hô hấp: 20 lần/phút.
2. Toàn thân:
- Tổng trạng: trung bình.
- Chiều cao: 160 cm; cân nặng: 58 kg.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm hồng.
3. Khám hệ cơ – xương – khớp:
- Cô cơ không teo, khớp không đau không biến dạng.
- Hệ xương phát triển bình thường.
- Giảm trương lực cơ tay phải, chân phải.
- Sức cơ tay phải: gốc chi và ngọn chi 2/5.
- Sức cơ chân phải: gốc chi và ngọn chi 3/5.
4. Khám hệ thần kinh:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Cổ mềm, không hội chứng màng não.
- Khám vận động:
+ Barre chi trên (+): tay phải chỉ đưa lên cao được 1 góc khoảng 200 so với mặt giường.
+ Bare chi dưới (+): chân phải rơi nhanh tư thế 45o.
+ Nghiệm pháp Mingazini (+): chân phải rơi nhanh xuống giường.
+ Babinski (+): có tổn thương thực thể của bó tháp.
- Phản xạ gân xương chân phải giảm.
- Khám cảm giác:
+ Giảm cảm giác nông ở vùng mặt bên phải, vùng chân phải.
+ Không rối loạn cảm giác sâu ở tay phải, chân phải và cùng mặt phải.
- Khám 12 đôi dây thần kinh:
+ Liệt dây thần kinh VII trung ương: nhân trung, miệng lệch về bên trái, yếu ½ người trái, mắt nhắm kín.
+ Liệt dây thần kinh hạ thiệt (XII): lưỡi bị lệch về bên phải khi co lại.
+ Các dây còn lại chưa phát hiện bệnh lý.
5. Khám đầu, mặt, cổ:
- Mặt không phù.
- Miệng méo về bên trái, mắt nhắm kín.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm.
6. Khám hệ tuần hoàn:
- Tĩnh mạch cổ không nỗi rõ.
- Không dấu hiệu dây thừng.
- Mõm tim đập ở liên sườn IV đường trung đòn trái.
- Nhịp tim đều 75 lần/phút; T1 T2 đều rõ.
- Không âm thổi bệnh lý.
7. Khám hệ hô hấp:
- Lồng ngực hai bên cân đối.
- Các khoảng gian sườn không giản rộng.
- Rung thanh đều 2 phế trường.
- Gõ trong, rì rào phế nang êm dịu.
- Không rale bệnh lý, không co kéo cơ hô hấp phụ.
8. Khám hệ tiêu hóa:
- Bụng mềm thon gọn, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở.
- Không sẹo mổ cũ, không điểm đau khu trú.
- Gan lách sờ không chạm.
9. Khám hệ tiết niệu, sinh dục:
- Vùng hông lưng cân đối 2 bên.
- Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quãn..
10. Khám tai, mũi, họng và các cơ quan khác:
- Hai tai nghe rõ.
- Các bộ phận khác chưa phát hiện gì lạ.
V. Kết quả cận lâm sàng: ngày 06/03/2012:
• Xét nghiệm huyết học:
+ WBC 9,16 K/µL bình thường
+ Hct 33,4 % “
+ Plt 227 K/µL “
+ Hgb -11,3 g/L “
• Sinh hóa máu:
+ Glucose 4,34 (bình thường)
+ Ure 11,73 “
+ Creatinine 119 “
+ AST 24 “
+ ALT 7 “
• Cholesterol 5,54 (bình thường)
HDL 0,8 “
LDL 2,53 “
+ Tryglycerid 1,49 mmol/L “
• ECG: chưa phát hiện bệnh lý.
VI. Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nam 63 tuổi, nhập viện vì lý do: Nói đớ - yếu liệt tay chân. Qua thăm khám và hỏi bệnh sử bệnh nhân có các triệu chứng sau:
Triệu chứng thần kinh khu trú:
+ Ăn uống kém, khó ngủ.
+ yếu ½ người bên phải, miệng méo.
+ Giảm trương lực cơ tay phải, chân phải.
+ Sức cơ tay phải: 2/5.
+ Sức cơ chân phải: 3/5.
+ Barre chi trên (+).
+ Mingazini (+).
+ Babinski (+).
+ Phản xạ gân xương chân phải giảm.
+ Giảm cảm giác nông ở vùng mặt bên phải, vùng chân phải.
+ Liệt dây thần kinh VII trung ương.
+ Liệt dây thần kinh hạ thiệt (XII).
VII. Chẩn đoán:
1. Biện luận chẩn đoán:
- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, trước khi nhập viện bệnh nhân đã được điều trị tai biến mạch máu não ở bệnh viện Đa Khoa Tây ninh, hiện tại còn yếu liệt ½ người bên phải, miệng méo, nói đớ. Nên nghĩ nhiều đến di chứng còn lại chưa điều trị hết.
2. Chẩn đoán:
Di chứng tai biến mạch máu não/ tăng huyết áp.

VIII. Khám Đông Y:
A. Tứ chẩn:
1. Vọng chẩn
:
- Hình thái: cân đối.
- Thần sắc: tiếp xúc tốt.
+ Sắc: hồng.
+ Trạch: tươi nhuận.
- Mắt sáng, còn thần.
- Môi khô.
- Lưỡi:
+ Lưỡi bệu, bị lệch phải khi co lại.
+ Sắc chất lưỡi hồng.
+ Rêu lưỡi vàng mỏng.
2. Văn chẩn:
a) Âm thanh:
- To khỏe, nói đớ.
- Hơi thở: đều, không tiếng rít. Không ho, không ợ nấc.
b) Mùi:
- Chất thải, hơi người: mùi không chua, không hôi thối.
3. Vấn chẩn:
a) Hàn nhiệt:
- Trong người nóng, thích mát, lạnh
b) Mồ hôi:
- Không mùi hôi, không tự hãn, không đạo hãn.
c) Đầu mặt:
- Không hoa mắt chóng mặt.
- Tai nghe rõ. Không ù tai, không đau tai.
- Mũi khô.
- Họng khô khát, không đau.
d) Lưng:
- Không đau tê vùng lưng.
- Cổ vai: không đau mõi.
e) Bụng và ngực:
- Bụng không chướng, không đau tức, không hồi hộp đánh trống ngực.
f) Chân tay:
- Liệt mềm tay phải, chân phải.
g) Ăn:
- Ăn ít, thích ăn mát.
h) Uống:
- Thích uống nước mát. Khát uống hết khát.
i) Đại tiểu tiện:
- Tiểu vàng ít.
- Phân bón, không lẫn máu: 2 ngày đi tiêu 1 lần.
j) Ngủ:
- Ngủ kém, khó vào giấc.
k) Sinh dục:
- Không rối loạn khả năng sinh dục.
4. Thiết chẩn:
a) Xúc chẩn:
- Da khô, chân tay nóng, không mồ hôi.
- Cơ nhục tay phải, chân phải mềm nhão.
b) Mạch chẩn:
- Mạch trầm sác hữu lực.
B. Tóm tắt bệnh án và biện chứng luận trị:
- Bệnh nhân nam 43 tuổi, nhập viện vì lý do: Nói đớ - yếu liệt tay chân. Qua thăm khám và hỏi bệnh sử, tiền sử, bệnh nhân có các biểu hiện sau:
+ Trong người nóng, thích mát, lạnh.
+ Lưỡi bệu, bị lệch phải khi co lại, rêu lưỡi vàng mỏng.
+ Da khô, chân tay nóng
+ Họng khô khát.
+ Ăn ít, thích ăn mát.
+ Thích uống nước m.át
+ Tiểu vàng ít.
+ Phân bón.
+ Ngủ kém.
+ Tai nghe không rõ.
+ Liệt mềm tay phải, chân phải.
+ Cơ nhục tay phải, chân phải mềm nhão.
+ Mạch trầm sác hữu lực.
 Biện chứng luận trị:
- Do hoàn cảnh sống căng thẳng, lo sợ lâu ngày gây nên Thận âm hư, không nuôi dưỡng được Can âm, Can dương vượn, dẫn đến Can phong nội động, gây chứng trúng phong: yếu liệt ½ người bên phải, miệng méo.
- Can thận âm hư sinh nội nhiệt: da khô thích uống mát, tiểu vàng.
- Can tương sinh Tâm, Can âm hư không nuôi dưỡng được tâm. Mặt khác Can tàng huyết, Tâm chủ huyết, Can không tàng huyết được dẫn đến ảnh hưởng tạng Tâm gây nên chứng khó ngủ.
C. Chẩn đoán:
- Bệnh danh: Chứng hậu trúng phong.
- Bát cương: Lý hư nhiệt.
- Tạng phủ: Can thận âm hư
- Nguyên nhân: Nội nhân.
D. Tiên lượng:
- Trung bình.
E. Điều trị:
- Phép chữa: Tư âm bổ thận
- Phương thuốc: Lục vị gia giảm
- Thuốc:
Amlordipin 5mg
1v (u) Sáng

- Thuốc thang: ngày 1 thang sắc uống:
Thục địa: 16g
Hoài sơn: 14g
Sơn thù: 12g
Đơn bì: 12g
Phục linh: 12g
Trạch tả: 12g
Ngưu tất: 12g
Đỗ trọng: 12g
Tri mẫu: 8g
Hoàng bá: 8g
Liên nhục: 12g
Viễn Chí: 12g
- Điện châm các huyệt: Nghinh Hương, Giáp Xa, Địa Thương, Á Môn, Ngoại Kim Tân, Ngoại Ngọc Dịch, Hợp Cốc, Khúc Trì, Ngoại Quan, Chi Câu, Bát Tà, Phong Thị, Túc Tam Lý, Dương Lăng Tuyền, Huyền Chung, Tam Âm Giao, Giả Khê, Thái Xung.
- Tập vật lý trị liệu, chiếu laser.
- Chăm sóc cấp II, cơm thịt, hạn chế muối.



Được sửa bởi newstar ngày Sat Mar 24, 2012 6:18 am; sửa lần 1.

newstar

Tổng số bài gửi : 59
Join date : 07/05/2010
Age : 29
Đến từ : miền cát trắng

Xem lý lịch thành viên

Về Đầu Trang Go down

Re: BÌNH BỆNH ÁN ONLINE!!!

Bài gửi by newstar on Sat Mar 24, 2012 6:12 am

Lâu rồi không có làm bệnh án, không biết có bị lục nghề hok nữa Razz

Xin post lên đây bài bệnh án thi chuyển khoa của mình, chúc các bạn làm bài thật tốt và đạt điểm cao nhé. Chúc mọi người sức khỏe Wink king

newstar

Tổng số bài gửi : 59
Join date : 07/05/2010
Age : 29
Đến từ : miền cát trắng

Xem lý lịch thành viên

Về Đầu Trang Go down

Re: BÌNH BỆNH ÁN ONLINE!!!

Bài gửi by newstar on Mon Oct 22, 2012 7:42 pm

Vắng thầy dường như diễn đàn ngừng hoạt động.... Hy vọng một ngày mới nắng hồng thầy sẽ lại quay về với diễn đàn. Chúc thầy luôn có thật nhiều sức khỏe sunny . Chúc cả nhà diễn đàn luôn tràn đầy niềm vui! Very Happy

newstar

Tổng số bài gửi : 59
Join date : 07/05/2010
Age : 29
Đến từ : miền cát trắng

Xem lý lịch thành viên

Về Đầu Trang Go down

Re: BÌNH BỆNH ÁN ONLINE!!!

Bài gửi by Sponsored content Today at 3:28 pm


Sponsored content


Về Đầu Trang Go down

Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Về Đầu Trang

- Similar topics

 
Permissions in this forum:
Bạn không có quyền trả lời bài viết